Basta leer alguna de esas noticias de "presunto error médico" en diarios de internet para darse cuenta de la gran cantidad de pacientes que atacan con rabia poco disimulada al colectivo médico: "es que no tienen ni idea", "hasta yo lo hubiera visto", "es para matarlo"... y otras lindezas.
La relación médico-paciente se fundamenta en un pilar clave: la confianza. Si el paciente no confía en su médico, y el médico no confía en su paciente, la relación se rompe... y adivinen quien sale perdiendo cuando esto ocurre: el paciente.
Se conoce como medicina defensiva a la toma de decisiones por parte del médico que no buscan el bien del paciente sino la defensa del médico frente a posibles demandas.
La gente está muy equivocada cuando piensa que un médico no pide un TAC "para ahorrar" cuando les duele la cabeza. Al médico le resulta mucho más "sencillo" pedirle un TAC a todo el mundo para cubrirse las espaldas frente a demandas y contentar a los pacientes. ¿La consecuencia?: radiación excesiva a los pacienes, aumento de los falsos positivos y más tiempo de espera para los que realmente lo necesitan.
La práctica de la medicina tiene un contenido de incertidumbre muy elevado. Difícil de digerir para la mayoría de la gente (que sería incapaz de ser médico). Dentro de las distintas especialidades las hay con mayor grado de intertidumbre que otras (en general un especialista en anatomía patológica no tiene que soportar tanta incertidumbre como un médico de familia).
La gente tiene aversión a la incertidumbre, y busca en el médico que le de "el dato seguro". Además nuestros periodistas y políticos nos han vendido la moto de que la medicina es una "ciencia", capaz casi de la eterna juventud.
La consecuencia es que te encuentras con un paciente que culpa al médico cuando a) no le ofrece una certidumbre, b) la certidumbre que le ofrece es falsa y c) en general siempre que algo sale mal.
Por supuesto hay quienes se ponen la bandera de "defensores del paciente" (cuando en realidad lo que buscan es hacer un negocio de esos mismos pacientes). Me refiero a abogados como los de la web wErroresmedicos.com.
Tras leer su web queda clara su filosofía: demande siempre que pueda, que algo de indemnización caerá.
Imaginemos el siguiente caso clínico:
Una mujer joven (30 años), sin factores de riesgo conocido, acude a urgencias de un hospital diciendo que le duele la cabeza. Su estado general es bueno, sin impresionar de gravedad. Tras interrogarla y explorarla neurológicamente de manera minuciosa parece que todo apunta a que su dolor de cabeza es benigno (probablemente una cefalea por estrés emocional). La paciente pide que le hagamos un TAC, porque está muy preocupada puesto que su hermana ha muerto hace unas semanas de un tumor en el cerebro.
¿Está indicado hacer un TAC de craneo en esa mujer? NO. Las probabilidades de que tenga un tumor o una hemorragia en la cabeza son muy remotas, de modo que los riesgos (en radiación y posibilidad de falsos positivos) del TAC son mayores que los beneficios esperados. Lo más razonable desde un punto de vista médico (lo que yo me haría a mí mismo) es administrar un analgésico y ver la evolución. Si persistiera (y solo si persistiera) el dolor pese al analgésico plantearíamos otras cosas.
¿Podemos decir con seguridad que esa paciente no tienen un tumor en el cerebro? NO. No al menos al 100%. ¿Con qué porcentaje?... es difícil de estimar y probablemente cada médico te diría uno, pero sospecho que todos > 95%.
Para la "asociación" de erroresmedicos.com sin embargo una de las causas para demandar a un médico es:
Falta de empleo de los medios adecuados de diagnóstico o su empleo a destiempo
Es decir, que si tengo la mala suerte de que esa señora tiene un tumor en la cabeza y no le hago el TAC me voy a la carcel.
¿Ustedes qué harían?... a mí no me van a radiar, ni siquiera me pagan más o menos por pedir o no el TAC. El unico trabajo que me lleva es hacer click en un ordenador para pedir que se lo hagan.
Así que le hacemos el TAC por "medicina defensiva". Vamos, que si nosotros fueramos el enfermo no nos lo haríamos.
Pero ojo... que la "asociación" también pone esta otra causa para demandarnos:
Daños producidos por la radiación excesiva del paciente
El TAC produce radiación (como miles de radiografías). Y puede producir daños. ¿Podemos asegurar con rotundidad que la paciente no recibirá daños (por ejemplo le producirá cancer) por exceso de radiación?... no, no podemos. Al menos al 100% (como siempre).
Así que si tenemos la mala suerte de hacerle el TAC a la señora y luego al tiempo tiene alguna complicación secundaria a la radiación recibida entonces también nos vamos a la carcel.
En resumen, que hagamos lo que hagamos la "asociación" va a ir a por nosotros (bueno en realidad a por el dinero de la indemnización aunque para ganar esa pasta tengan que desacreditar a un médico (o incluso mandarlo a la carcel o prohibirle que ejerza la medicina).
La culpa de que los médicos practiquen medicina defensiva (que siempre acaba por perjudicar al paciente) son los propios pacientes, y por supuesto los abogados dedicados a hacerse ricos a costa de este asunto.
Hace unos meses comentaba ya el asunto, a raiz del artículo "Vencedores y vencidos" donde se exponía como un médico residente de familia americano había sido demandado por hacer una medicina basada en la evidencia. El médico fue absuelto pero su Unidad Docente fue condenada. Uno de los lectores del blog, un estudiante de derecho, hacía un comentario al que respondí y que quiero volver a copiar aquí para la reflexión final:
Legatus dijo:
jajajaja Qué risa, siempre digo lo mismo, es mejor estudiar letras que estudiar ciencias.
Los científicos, médicos, investigadores etc etc siempre estárán bajo el yugo de la palabra y de las lenguas afiladas e inteligentes. Y cuanto más avance la ciencia más avanzará la palabra, las leyes y las lenguas inteligentes y afiladas
Cada día me alegro más de ser estudiante de derecho
A legatus (y como reflexión final):
El día que cumplas 50 años, algún médico obligado por las lenguas afiladas e "inteligentes" a practicar la medicina defensiva, te pedirá un PSA. Y aunque no tengas cáncer de próstata dará positivo (falso positivo). Y te harán una biópsia, que será dudosa. Y el cirujano, obligado por las lenguas afiladas e "inteligentes" a practicar la medicina defensiva, decidirá que prefiere operarte de la próstata antes de correr el riesgo de ser demandado, aunque si hubiese sido él jamás se hubiese operado. Después de la operación quedarás impotente e incontinente y tendrás que llevar pañales de por vida.
Este en el mejor de los casos. En el peor, cuando tengas 50 años y algún problema de salud buscarás la ayuda de algún médico, pero no quedarán. Todos se habrán pasado al bando de los "inteligentes" de lenguas afiladas, que se gana más dinero y no terminas en la cárcel. Esto ya está pasando en todo el mundo y es una de las causas del déficit de médicos asistenciales a nivel mundial.
Suerte legatus, y sinceramente espero que con esa mentalidad no termines la carrera de derecho.
12.1.08
El peligro de la medicina defensiva
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12 comentarios:
Pues mira, a mí me pasó lo que cuentas en tu caso imaginario: niño de 5 años, cefalea de 1 día de evolución, exploración normal y a su casa con analgesia. Una semana después vuelve a urgencias porque persiste (casualmente me toca a mí otra vez)y ahora con datos sospechosos en la historia clínica pero no en la exploración. Le hicimos un fondo de ojo y había signos de edema de papila. Luego se hizo el TAC y salió el tumor. Todo un tumor cerebral que se manifestó con un cuadro clínico de 1 semana de evolución. Me sentí de lo peor pero culpable nunca, porque desde luego que no tenía por qué haber pedido el TAC la primera vez.
Esa es la sustancia de nuestra profesión: mientras más sabemos, más nos damos cuenta de lo que ignoramos. Y por más que sepamos, en ningún caso tenemos garantías del 100% de éxito y, también, haciendo las cosas como debes siempre habrá aunque sea una pequeña posibilidad de que salgan mal. La gente se queja de que "nos creamos dioses", pero en el fondo eso es lo que esperan de nosotros: infalibilidad.
Requiere práctica...
El primero que debe convencerse de su capacidad de fallar y de entender que se mueve en un terreno probabilista es uno mismo. Luego tiene que explicárselo al paciente en castellano (difícil para la mayor parte de los médicos). La mayoría entienden.
Estoy cansado de recibir a los sobrinos, hermanos e hijos de pacientes fallecidos de Cardiopatía porque se "sienten algo en el corazón". Luego de excluir la pertinencia cardiológica de los síntomas mi conclusión va mas o menos asi: Ud. puede tener un infarto la semana que viene...Y también yo. Pero no he encontrado nada que me sugiera que eso vaya a suceder.
Apreciado Dr. Bonis:
Por suerte no iremos nunca a la cárcel por ninguno de los dos casos que expones. En el primer supuesto, si la paciente no tiene síntomas de alarma y la has explorado y así lo escribes en la historia clínica, lo correcto es no hacerle la TAC y punto pelota. Si finalmente consideras indicarlo hacerlo y en unos años desarrolla una neo secundaria a la radiación (imposible de demostrar), será secundaria a la técnica existente a la actualidad y no a la indicación de la misma, y mucho menos al médico que en el ejercicio de sus funciones la indicó.
En resumen, creo que los abogados de esas asociaciones que describes solo perjudican a los pacientes que se dejan embaucar y a los pocos médicos que ejercen al margen de la lex artis.
No conozco ninguna sentencia desfavorable para un médico de familia por hacer las cosas tal y como las hacemos la mayoría.
Trabajar tolerando la incertidumbre es nuestro trabajo, y me atrevería a afirmar que los médicos de familia nos sentimos cómodos con esa sensación. Ej: Problamas mal definidos, pocas horas de evolución, carga emocional relacionada, etc.
Un saludo.
Médico de familia.
A anónimo:
----Por suerte no iremos nunca a la cárcel por ninguno de los dos casos que expones.
Estoy de acuerdo. Lo malo es que al final el médico entre hacer o no hacer el TAC lo hace, porque la probabilidad de ser demandado por un cáncer 10 años después del TAC (provocado por el exceso de radiación) es menor. Es decir, toma la decisión no por el bien del paciente, sino para defenderse a él mismo.
De todas formas, aunque no salgas condenado, una demanda por negligencia médica resulta devastadora para el médico (emocionalmente).
A mi todavía no me han demandado, pero tengo compañeros a los que sí y lo pasan realmente mal. Para un médico (que se metió en esta profesión para ayudar a los demás en la mayoría de los casos) que un paciente le demande es un golpe muy duro. Aunque al final el juez diga que no es culpable.
Algunos incluso dejan la medicina pese a ser declarados inocentes.
Como bien dices el problema viene dado porque se ha vendido la imagen de la infalible y todopoderosa praxis médica. Si en series como Urgencias, House o ese aborto que se llama "MIR" no incitaran a pensar que la muerte de los pacientes se debe exclusivamente a mala praxis la cosa iría por otros derroteros.
Pero es lo que pasa. Te van 100 con resfriado y justo a última hora de una guardia te llega uno que realmente tiene un problema y a pesar de haber actuado correctamente, no se lo pillas, ¿de quién es la culpa? Yo pienso que no es del médico. Pero para un juez o para esos picapleitos a lo mejor no.
---porque la probabilidad de ser demandado por un cáncer 10 años después del TAC (provocado por el exceso de radiación) es menor.
No es menor, ¡es que es prácticamente nula! Suscribo lo que dice el compañero. No se puede demostrar en un juicio que un tumor ha sido causado por la radiación puesto que son de etiología múltiple (sería un hecho circunstancial, no probatario).
Por otro lado cuando el paciente se hace el TC (por lo menos en mi hospital, ignoro como funcionará en otros pero me imagino que igual) el paciente firma un consentimiento informado donde se le explica con lenguaje claro los riesgos de la prueba y de la radiación así como los beneficios que se pueden obtener de la misma (diagnóstico).
Por tanto es el paciente el que en sus plenas facultades acepta la prueba y no da lugar a demanda alguna por los efectos secundarios de la misma de los cuales ha sido informado.
Es decir, en el fondo el problema es más sencilo, ¿por qué debemos tomar decisiones los médicos cuando las puede tomar el paciente?
La inmensa mayoría de demandas que se producen son por una discrepancia entre el médico y el paciente o bien por no haber realizado una prueba (el típico "es que si le hubieran hecho pruebas").
Pues tu le ofreces al paciente hacerse la prueba y le explicas sus ventajas y sus inconvenientes. Si no se la hace, no te puede demandar por no habersela hecho, puesto que tu se la has ofrecido y él la ha rechazado. Y si se la hace y aparece un efecto secundario, tampoco te puede demandar puesto que fue él quien tomó la decisión. Es por lo tanto, trasladar el peso de la decisión al paciente.
¿Que esto es una forma de medicina defensiva encubierta? Totalmente de acuerdo. Pero es lo que hay. La medicina defensiva nace como reacción a una legislación ofensiva. Mira estados unidos donde la gente demanda por quemarse con un café caliente.
Pues bueno, pues vale. Si lo que quiere la gente es decidir, pues deja que decidan...yo es que no soy partidario de complicarme tanto la vida...si el paciente es problemático, deja que decida él...
Saludos
----Pues tu le ofreces al paciente hacerse la prueba y le explicas sus ventajas y sus inconvenientes. Si no se la hace, no te puede demandar por no habersela hecho, puesto que tu se la has ofrecido y él la ha rechazado. Y si se la hace y aparece un efecto secundario, tampoco te puede demandar puesto que fue él quien tomó la decisión. Es por lo tanto, trasladar el peso de la decisión al paciente.
El problema es que una cosa es que te puedan condenar, y otra es que te puedan demandar.
El médico hace medicina defensiva, no solo para evitar la condena, sino para evitar la demanda. La demanda es dañina para el médico (psicológicamente).
Lee sino el caso del médico residente americano. Básicamente en una revisión médica de rutina en un varón de 50 años asintomático le dio información sobre el PSA. Ventajas en inconvenientes de hacerse la prueba. Le mostró las evidencias disponibles y EL PACIENTE DECIDIO NO HACERSE EL PSA.
Años después desarrolló un carcinoma de próstata y murio. La familia demandó al médico POR NO HABER HECHO EL PSA.
Al final el médico salio absuelto (no así la unidad docente que fue condenada por enseñar al médico medicina basada en la evidencia a indemnizar a la familia con 1 millon de dólares). El médico dejó la medicina (no superó psicológicamente la demanda).
El problema es que el paciente quiere que TU TOMES LA DECISION. QUE LE DES CERTIDUMBRES. Si las tomas y te equivocas te demanda. Si le obligas a él a tomarlas y la cosa sale mal te demanda. El paciente no asume la incertidumbre (probablemente porque la sociedad lleva años diciéndole que la medicina es una ciencia avanzadísima). Y "si podemos poner un hombre en la luna como es posible que los médicos no podamos diagnosticar una apendicitis"...
En mi familia ocurrió todo lo contrario. Un claro error médico que nunca se nos ocurrió demandar, porque estábamos más preocupados de la salud de mi hermano:
Un niño de seis años se cae de un columpio bastante alto y le llevan a la clínica. El niño dice que se ha dado en la cabeza y en la muñeca y que ambas le duelen. Le hacen una radiografía de la muñeca y le escayolan. Sin embargo, pasan olímpicamente de sus quejas sobre el golpe en la cabeza. Ya en casa sigue quejándose hasta que le llevamos al hospital. El pobre tenia una fractura (o fisura no se los nombres) en el cráneo. Al final no le pasó nada (aunque por muy poco, según nos dijeron los médicos). Un error lo tiene cualquiera, pero en esta ocasión si que les hubiera querido matar.
Estoy convencida de que no le hicieron caso por tener 6 años. Como médico ¿haces el mismo caso a lo que te dice un niño pequeño y un adulto? ¿como les interpretáis?
Bueno pero el ejemplo ese que pones no me parece muy representativo. Como ya dije, en Estados Unidos hay una cultura del "sue" que flipas tres pares de narices. Allí demandan por tonterías. Casos bizarros y en contra de toda lógica como el del PSA o el de la taza de café salen constantemente. Pero es que allí te puede denunciar tu vecino por tener relaciones homosexuales en tu domicilio en según que Estados. La justicia y la mentalidad norteamericana pueden llegar a ser muy surrealistas.
En España es diferente, la gente sólo suele ir a juicio cuando realmente creen que han sido agraviados (en muchos casos ni así...) y los jueces en muchos casos ni siquiera suelen admitir a trámite demandas poco fundamentadas.
Si tu le das a la gente lo que quiere, difícilmente te van a demandar. Y en el fondo la medicina defensiva es eso: dar al paciente lo que quiere aunque no sea lo mejor.
Y por eso siempre suele salir rentable desde el punto de vista jurídico el practicarla.
Saludos.
En obstetricia las demandas llueven, hoy dia la gente no es consciente de las complicaciones que puede traer un parto y el peligro que esconde.....como todo suele salir bien....pero eso no implica que no sea un riesgo elevadisimo.....asi que como dije, aunque no exista logica en las denuncias que a veces ponen en obstetricia, y no vayan a ningun lado, si que existe daño psicologico y moral en el personal, porque la demanda no pasa siquiera el filtro del juez, pero las amenazas, el empañar tu imágen de profesional injustamente....eso te lo llevas, porque a la gente cuando algo le duele, siempre busca culpables, lo sean o no, y su odio y su rabia lo emprenden contra ellos , no pueden aceptar que las complicaciones vienen solas y que hay cosas que la medicina no controla.
El caso más común es; viene una señora, valoras, haces control de bienestar fetal...y el niño está perfecto (lo que no entienden es que hasta donde la medicina llega es ahí...hasta ese momento, lo que ocurra desde que la señora abandona el hospital no se puede saber, a menos que controles una bola de cristal)....el problema está en que al dia siguiente perfectamente puede venir con el niño muerto,simplemente por una compresión de cordón, y es una desgracia que ocurra, pero esa posibilidad existe y la gente no puede entenderla.....
.....si la cosa sigue así, el numero de cesáreas "defensivas" será cada vez mayor....pero ojo, las cesáreas dan mas complicaciones; a la madre por supuesto, y al hijo....que el hecho de no nacer por el canal y no haber empezado el parto le puede llevar a un problema respiratorio grave.....pero claro, ante un juez, más que la cesárea no hay nada no?...asi de mal estamos.
Hola, Julio,
Enrique Gavilán, de la Unidad Docente de Plasencia, Cáceres. Encantado de saludarte.
Ayer tuvimos sesión de incidente crítico en la unidad en el que un resi trajo un caso real de un paciente con TCE con cefalea posterior al que se planteaba si TAC sí o TAC no (teniendo en cuenta de que el resi era R1, el centro tenía el scanner roto, el centro de referencia no tiene Radiologo de presencia y además eran las 2 de la madrugada...).
Al final, una vez cerrado el caso y la sesión, salió, una vez más, la medicina defensiva, y les puse el ejemplo de la PSA para el cáncer de próstata, con todo lo que eso supone, para ilustrarles que, a veces, y al contrario de lo que algunos resis comentaban, la práctica de una medicina defensiva sin indicación y sin sustento desde la MBE puede producir problemas a los pacientes. Tal fue mi sorpresa que algunos de ellos defendían el uso de la PSA de forma rutinaria a todos los pacientes por encima de 45 años (influencia cercana de la rotación de urología, según ellos mismos dijeron).
Voy al grano: que buscando por la red he encontrado este post tuyo que viene que ni pintado al caso, y que se los he mandado, porque me parece muy ilustrativo. Estar en contacto con los resis me hace ver la heterogeneidad de nuestro sistema de formación MIR.
Gracias, un saludo
> Ayer tuvimos sesión de incidente crítico en la unidad
Como ves, no hacen falta formularios ni "portafolios" para elaborar "incidentes críticos" o reflexiones.
Los resis dados a reflexionar lo harán (con o sin portafolio) y los que no con portafolio se los inventarán.
Al final el portafolio es un papeleo más que no hace que se reflexione más o menos, simplemente quita tiempo a los que intentamos reflexionar por nosotros mismos.
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