26.3.07

De vueltas con los cateterismos cardiacos

Tras un siglo de perseguir la utopía médica,6 y contrariamente a la actual sabiduría convencional, los servicios médicos no han tenido un efecto importante en producir los cambios ocurridos en la expectativa de vida. En gran medida, la asistencia clínica contemporánea es incidental a la cura de la enfermedad, pero el daño causado por la medicina a la salud de individuos y poblaciones resulta muy significativo. Estos hechos son obvios, están bien documentados y son objeto de fuerte represión. Ivan Illich. Némesis Médica.

Hace pocos días comentaba como en un estudio del NEJM se intuía indirectamente que pese a haber aumentado en los últimos 12 años espectacularmente el número de cateterismos cardiacos que se hacen a los pacientes tras un infarto (tecnificación de la medicina) la mortalidad no parecía haberse reducido demasiado.

Esta semana, la prestigiosa revista americana nos vuelve a ofrecer datos, esta vez sí directos, de que hacer cateterismos percutáneos en pacientes con enfermedad coronaria estable no mejora la salud de los mismos (ni disminuye la mortalidad, ni los nuevos infartos, ni los ictus).

Parece que lo importante es controlar los factores de riesgo y tratar con los medicamentos adecuados (cosas al alcanze de los médicos de atención primaria, y donde tenemos el papel preponderante).

El estudio puede consultarse aquí y en él se ve que la mortalidad a los 4 años era para los que recibieron el cateterismo de un 19%, y para los que no lo recibieron de un 18.5%.

En el mismo estudio citan una cifra: 1 millón de cateterismos al año en EEUU, de los cuales el 85% se realizan de forma programada (es decir muchos en pacientes con enfermedad coronaria estable).

Claro que dar una pastilla y conseguir que el paciente no pierda peso tiene menos glamour que vestirse de verde y manejar un costosísimo aparato de última tecnología.


¿Quién tiene más glamour? ¿quién "salva" más vidas?

Barómetro sanitario... qué preocupa a ricos y pobres

Hay tres clases de mentiras: la mentira, la maldita mentira y las estadísticas.Mark Twain

El Ministerio de Sanidad ha publicado el barómetro sanitario de 2006, una estadística donde los ciudadanos opinan sobre la asistencia sanitaria. Los resultados son para revisarlos en detalle. Un aspecto positivo es que los ofrecen ajustados por ingresos, y eso revela algunas cosas curiosas.

Para empezar un aperitivo.... ¿qué es lo que más preocupa a los ciudadanos?

Así en general estas son las estadísticas (de lo que más preocupa a lo que menos):

Sanidad..........28.3
Vivienda.........20.1
Educación........18.8
Seguridad........13.1
Pensiones.........9.7
Servicios soc.....4.1
Defensa...........1.2
Transportes.........7

N.S 3.2
N.C .8

Es decir, lo que más preocupa es la sanidad, despuést la vivienda y la educación.

Pero ¿qué le preocupa a los jóvenes y qué a los viejos?....

A los jóvenes de 18 a 24 lo que más le preocupa es ¡la vivienda! y claro, la educación (que para eso son mayoría estudiantes).

Vivienda: 35.2
Educación: 25.6
Sanidad: 18.0
Seguridad: 12.6

Los jóvenes de 25 a 34 (mi generación) seguimos igual de preocupados por la vivienda (el gran quebradero de cabeza de los jóvenes de este pais de especulación inmobiliaria), la sanidad nos empieza a preocupar un poco más, y menos la educación. Curiosamente somos la generación que se siente más segura caminando por la calle (solo un 10.5%)

Vivienda: 35.2 (igual de jodidos que nuestros hermanos pequeños)
Sanidad: 23.9 (empiezan los achaques)
Educación: 21.3
Seguridad: 10.5

¿Qué preocupa a los de 35-44 años, padres de familia con hijos en edad escolar?

Sanidad: 30.8 (se nota que tienen hijos que llevar al pediatra)
Educación: 25.4 (se nota que tienen hijos que educar)
Vivienda: 20.1 (incluso a esa edad uno de cada 5 no duerme por culpa de la hipoteca)
Seguridad: 11.7

¿Qué preocupa a los de 45-54 años, los babyboomers que manejan y mandan, y que eran universitarios cuando murió Franquito?

Sanidad: 30.2 (empiezan a sentirse realmente achacosos)
Educación: 20.8 (muchos tienen a sus hijos en la universidad o haciendo masters)
Seguridad: 18.6 (son la generación que se sienten más insegura por la calle)
Vivienda: 16.4 (el asunto ese ya lo tienen más resuelto, incluso algunos especulan de lo lindo)

¿Y a los de 55-64 años que están a punto de jubilarse y que son los que dirigen el pais desde sus puestos de alta responsabilidad?

Sanidad: 34.9 (abuelo los achaques....)
Pensiones: 16.7 (viendo las orejas al lobo)
Seguridad: 14.9 (les roban mucho en los chalets)
Educación: 12.8

¿Y a los entrañables jubiletas de más de 65?

Pensiones: 30.7 (al fin y al cabo de eso comen)
Sanidad: 30.7 (¡menos preocupados que los lloricas de sus hermanos pequeños!)
Seguridad: 12
Educación: 8.6

En general por edades se ven claras tendencias:

1) Cuanto más mayor se hace uno:
- Menos jodido por la vivienda.... 35.2, 35.2, 20.1, 16.4, 9.9, 5.6 y bajando
- Pasando más de la educación..... 25.6, 21.3, 25.4, 20.8, 12.8, 8.6 y bajando
- Más preocupado por la sanidad... 18.0, 23.9, 30.8, 30,2, 34.9, 30.7

Hasta aquí todo parece lógico y esperable. Pero ¿qué pasa si analizamos lo que le preocupa a la gente con buenos sueldos y con sueldos míseros?.....

Se observan claras tendencias en preocupaciónes

*Ingreso mensual en euros

.............<600....600-1200..1200-1800..>1800
Educación....11.6....16.5......21.5.......23.7
Sanidad......30.7....29.0......27.4.......26.5
Vivienda.....10.9....19.7......24.7.......22.5
Pensiones....24.9....12.1.......4.9........2.7
Seguridad.....8.2....12.4......13.5.......17.5

Cosas que se ven en la tabla:

- La vivienda curiosamente preocupa a la gente que tiene entre 1200 y 1800 euros, es decir a las clases medias que ni tienen vivienda de protección oficial ni son ricas como para comprarse una.
- Cuanto más pobre, más preocupado por la sanidad, lo que sugiere que el sistema sanitario público es un elemento de igualdad social
- Las pensiones por supuesto preocupan a los pobres (que son los que viven de ellas)
- La seguridad te preocupa más cuanta más pasta tienes (los ladrones roban en los chalets con cajas fuertes llenas de pasta generalmente)
- La educación es un tema de preocupación para la gente que gana pasta.

La correlación entre preocupación por la educación y nivel de ingresos no es ninguna tontería. A mayor nivel de estudios, mejor sueldo en general (vean esta tabla):


_______________<600_____600-1200>1800
Sin estudios___34.7_____11.8 _________2.8 ____________0.1
Primaria_______56.5_____56.9__________38.9___________19.7
Secundaria_____2.3_____10.8__________17.7___________17.6
F.P_____________3.6_____13.1__________18.4____________17.1
Diplomado_____1.6______4.0___________11.1____________14.9
Superiores_____1.0______2.8___________10.4____________30.6



Observen la gran diferencia, entre los que a duras penas llegan a fin de mes (menos de 1200 euros) la mayoría tienen solo estudios primarios (56%). Luego hay un 2.8% que son titulados superiores y que no llegan a los 1200 (como los MIR, aunque la ministra diga que ganamos 2700 euros al mes).

Sin embargo en los que ganan más de 1800 la mayoría son titulados superiores (30%).

23.3.07

Las alas de la vida


y si es posible, con una sonrisa. Carlos Cristos


El Dr. Carlos Cristos es un médico de familia de Mallorca al que conozco virtualmente a través de un foro de informática en atención primaria.

Carlos Cristos sufre una enfermedad neurodegenerativa pero eso no le ha impedido mantener una frenética actividad. Entre otras (muchas) cosas ha realizado una película-documental titulado "Las alas de la vida" cuyo preestreno será este fin de semana en Madrid y Barcelona.

MADRID: sábado 24 MATINAL a las 12:00, CINE ROXY-B; preestreno jueves 29 a las 22:30, CINE ROXY-B;

BARCELONA: domingo 25 MATINAL a las 12:00, CINE RENOIR FLORIDABLANCA; preestreno martes 27 a las 22:30, CINE RENOIR FLORIDABLANCA.

Visto el trailer en la web www.lasalasdelavida.comcreo que es una película que merece la pena ver. Pocas veces se tiene la oportunidad de reflexionar sobre la enfermedad y la muerte. Y si esta reflexión viene de la experiencia personal de Carlos C. que trabajó con enfermos cada día mientras su enfermedad se lo permitió tiene un valor especial añadido.






“LAS ALAS DE LA VIDA”
Carlos Cristos, Galicia (1956). Licenciado en Medicina y Cirugía. Como médico de familia ha ejercido en Mallorca, donde reside con su mujer Carmen Font, también médico, y con Carmela,su hija de 10 años.
Ha sido colaborador regular de Radio Nacional de España con programa propio sobre la salud. Amante de la investigación y de la ciencia. Músico. Piloto de vuelo libre. Patrón de vela. Montañero.
Como médico ha tenido que transmitir a muchos pacientes diagnósticos muy graves y ha tenido que acompañar a alguno de ellos hasta el final de su vida.
Un día Carlos se sentó ante su médico; era él quien escuchaba el diagnóstico: A.M.S. atrofia sistémica múltiple, una enfermedad neurodegenerativa, invalidante y mortal.

“Lo entiendes con la cabeza, pero no con el corazón”

Carlos Cristos es una de esas voces que, como médico y como enfermo, reclama una vida y una muerte dignas; su familia y sus amigos también. Por eso invita a su amigo y director de cine
Antoni P. Canet a que le acompañe en una narración única: su camino hacia la muerte, una historia esencialmente irrepetible.
Cogidas de la mano, enfermedad y película han viajado con Carlos (el médico, el paciente, el comunicador), para reflexionar junto con su familia, sus amigos, sus compañeros, médicos y científicos, sobre las vivencias y los grandes temas asociados al final de la vida. Y el último tramo del camino lo han transitado como Carlos ha querido: mirando a la muerte a la cara, con serenidad…“y, si es posible, con una sonrisa”.

17.3.07

Cuestión de tiempos


Lo único que realmente nos pertenece es el tiempo: incluso aquel que no tiene otra cosa cuenta con eso. Baltasar Gracián

Las listas de espera han sido un campo de batalla típico en la politica sanitaria. Muchas promesas electorales se centran en "eliminar las listas de espera".

Pero si los gerentes no contratan más médicos, pero la demanda aumenta existe un delicado equilibrio entre carga de trabajo y lista de espera. La única manera de disminuir la lista de espera es que el médico vea más pacientes en el mismo tiempo.

Podemos centrarnos en disminuir la lista de espera (aumentar la accesibilidad) y así ver a los pacientes el mismo día que piden cita y evitar que esperen más de 15 minutos en la sala de espera. Se supone que con esto se busca aumentar la satisfacción del paciente. Pero esto significa forzar citas y ver 60 pacientes en un mismo día, es decir 4 minutos por paciente. Ver a los pacientes así de rápido provoca insatisfacción profesional, y se supone (los gerentes suponen) que satisfacción del paciente (porque no tiene que esperar).

Podemos centrarnos en dedicar a cada paciente más tiempo, a costa de sacrificar la accesibilidad y empezar a tener "lista de espera". Máximo 15 pacientes por día (30 mins por paciente), y los que no quepan hoy que esperen a mañana.

¿qué es más satisfactorio?.

Para el profesional es probable que la segunda opción (porque así puede hacer mejor su trabajo y dedicar a cada paciente el tiempo que realmente necesita). Pero ... ¿y para el paciente?.

Un curioso estudio analiza este asunto. Sus conclusiones:

"La duración de la consulta con el médico es un predictor más potente de la satisfacción que el tiempo en la sala de espera. Estos resultados sugieren que acortar los tiempos de espera a expensas del tiempo por consulta para mejorar la satisfacción podría ser contraproducente."


Y tú ¿qué prefieres puestos a elegir?: ¿tener que esperar menos pero que te vean muy rápido o que el médico te dedique más tiempo aunque tengas que esperar más?

16.3.07

¿Ponemos más cardiólogos los fines de semana?


Mientras no varíen las condiciones de la técnica, si a una cantidad dada de un factor o de una combinación de factores se aumentan incrementos sucesivos de otro factor o de otra combinación de factores productivos, la cantidad del producto total no se modificara en proporción continua sino que primero aumentara mas que proporcionalmente, luego menos que proporcional y por ultimo decrecerá.Taylor

Un reciente artículo del New England Journal of Medicine demuestra que si te da un infarto en fin de semana es más probable que te mueras a si te da entre semana.

Cosa que no nos sorprende a los que trabajamos en los hospitales los fines de semana. El fin de semana hay menos personal (básicamente residentes y unos pocos adjuntos). En muchos hospitales ni siquiera hay cardiólogo de guardia, ni endoscopista de guardia (por ejemplo).

El polémico artículo (que traerá cola) puede leerse a texto completo de manera gratuita. El NEJM no suele dar acceso gratuito a todos sus artículos, así que está claro que quieren darle difusión al asunto para generar debate profesional y social.

Tras leer el resumen la conclusión a la que uno llega es la siguiente: si te ingresan en fin de semana se te hacen menos cateterismos (porque el cardiólogo que los sabe hacer no está de guardia) o se tarda más en hacértelos (hasta que el cardiólogo que los hace viene a trabajar el Lunes). Por ejemplo se hace un cateterismo en menos de 24 horas al 14% de los pacientes si ingresan un día laboral, y solo a un 8% si es fin de semana. Al final esto se nota en la mortalidad durante el año siguiente puesto que para los que ingresaron un día laboral es de un 22%, y si ingresas el fin de semana es de un 23% (1 paciente muerto de más en cada 100 que ingresan con infarto el fin de semana).

Así que la conclusión a la que podría llegarse según interpretan los datos los autores es: hay que contratar más cardiólogos que hagan cateterismos para los fines de semana.

Pero ¿y si analizamos los datos de otra forma?. Aunque los autores no lo pretendían, en las tablas dan información interesante.

Por ejemplo como desde 1990 a 2002 se va "tecnificando" el tratamiento del infarto. Cada vez se hacen más cateterismos, más intervenciones percutáneas (PCI) y más bypass (CABG).

Veamos como se va "medicalizando" la asistencia:

% de pacientes que recibieron CATETERISMO a los 30 días:

30.8% en 1990
45.2% en 1994
51.3% en 1998
55.3% en 2002

% de pacientes que recibieron PCI a los 30 días:

7.7% en 1990
16.2% en 1994
24.7% en 1998
31.5% en 2002

% de pacientes que recibieron CABG a los 30 días:

6.0% en 1990
10.2% en 1994
12.5% en 1998
12.8% en 2002

Así que en 2002 se hacen 4 veces más PCI, 2 veces más bypass y casi el doble de cateterismos que en 1990. Cada vez hay más cardiólogos que se dedican a eso (es una buena salida profesional) y cada vez se invierte más en esas tecnologías.

¿Es eso bueno? ¿es malo? ¿da igual?. Una buena forma de saberlo es ver si cuantos más cateterismos la gente se muere menos (que para algo se hacen, aparte de para tener a los médicos entretenidos, vender aparatos caros y pasar la factura en el caso de hospitales privados)...

Veamos como ha evolucionado la mortalidad al año de esos pacientes con infarto desde 1990:

Mortalidad al año:

24.6% en 1990
21.7% en 1994
21.2% en 1998
23.9% en 2002

Vemos como entre 1990 y 1994 la mortalidad cayó bastante, pero luego se estancó y en 2002 ¡aumentó!. Al final, haciendo el doble (o el cuadruple) de intervenciones tenemos una mortalidad parecida (de 24.6% hemos pasado a 23.9%). A eso los economistas lo llaman "Regla de los rendimientos decrecientes".

A esto hay que sumarle además que en 1992 se descubrió (y se publicó en el NEJM) que había una pastilla (el captopril (un IECA)) que mejoraba espectacularmente la supervivencia después de un infarto. Simplemente tomando la pastilla se pasaba de una mortalidad del 25% a una mortalidad del 20% (¡un 5% de reducción!). Así que parte de la mejoría en la mortalidad de este nuevo estudio podría deberse a la introducción de los IECA.

Fíjense que incluso coinciden los números más o menos:

En 1990 (sin IECA disponibles) y con un 30% de cateterismos una mortalidad del 25%.
En 1998 (con IECA) y con un 50% de cateterismos una mortalidad del 21% (¿por los IECA o por los cateterismos?).
¡En 2002 (con IECA) y con un 55% de cateterismos una mortalidad del 24%!

Ahora analicen ustedes mismos los resultados del estudio.... ¿hacen falta más cateterismos los fines de semana? ¿hacen falta tantos cateterismos?

Bueno, a lo mejor para que los políticos se pongan una medalla cada vez que abren un hospital con cateterismos o para dar de comer a muchas personas que viven del asunto sí...

Pero ya se sabe que tiene más glamour y mola mucho más vestirse de verde, rodearse de pantallas y cables y hacer cateterismos (y no veas si eres paciente y te lo hacen) a que un médico barbudo ¡y sin bata!, en un 'ambulatorio', y armado solo de un fonendo y una camilla te imprima una receta verde donde pone CAPTOPRIL. Los dos mejoran tu supervivencia pero algunos tienen más glamour.

15.3.07

Déficit de médicos en España (y facultades de ingeniería vacías)

¿Por qué cada vez cuesta más encontrar médicos en España? ¿Por qué cada año es más fácil sacar plaza MIR y no se cubren todas las plazas? ¿Por qué los númerus clausus de las universidades en España cada vez son más bajos? ¿Por qué las facultades de ingeniería y ciencias se vacían de nuvos estudiantes e incluso algunas titulaciones no llegan a los 10 alumnos?

¿Vale la pena esforzarse en estudiar y prepararte en una profesión que aporte riqueza "real" (y no solo especulativa) en esta pais? ¿O es mejor dedicarse a otra cosa más lucrativa?

¿Por qué cada vez hay menos médicos?
(Publicado como Carta del lector en dariomedico.com el día>21/12/2006) y recogido de la web de ladostora.

En cualquier lugar de España:

Juan, de 28 años:

A los 16 años dejó de estudiar por aburrimiento. Tras dos años de vacaciones, sus padres lo apuntaron a un curso de fontanería que costaba 900 euros al mes. Tras seis meses de cursillo, empieza a trabajar.

Dos años más tarde le hacen fijo en su empresa y monta un pequeño negocio de fontanería. A los 22 años se compra un Audi por 25.000 euros que paga en menos de un año.

A los 25 años entrega la entrada para su vivienda y firma la hipoteca, y un año después se casa: 200 invitados asisten a su boda y se van a Tailandia de viaje de novios.

Hoy tiene un hijo, gana 2.500 euros al mes y en su negocio ha tenido que contratar a tres empleados que trabajan a pleno rendimiento. Ayer recibió en su despacho a JLS, un empresario que le pidió el favor de que le hiciera una obra en su domicilio el precio no importa.

Luís, de 30 años:

a los 16 años estudiaba cuatro horas diarias. A los 18 años aprueba selectividad y se matricula en una facultad de medicina. Seis años estudiando.

A los 24 años obtiene su título de médico y se presenta al examen MIR. Una mala noche y un dolor de cabeza ese día hacen que fracase en el examen, así que debe esperar un año más preparando de nuevo el examen. Sus padres pagan la academia su título de médico no le permite trabajar en el sistema público sanitario español.

A los 25 años aprueba el examen MIR e inicia la residencia de cuatro años. Gana apenas 750 euros y con entre cinco y siete guardias al mes apenas llega a los 1.200 euros. "Disfruta" de un estatuto "especial", una ley que le impide incluso trabajar echando horas extra en el videoclub de su padre para complementar su escasa remuneración.

Vive en un piso de alquiler con otros tres médicos residentes y se ha comprado un Ford Fiesta de segunda mano que piensa pagarlo a plazos durante los próximos cinco años. De vivienda, ni hablar. La pasada semana recibió una carta: una citación de un juzgado. Al parecer dio un alta hace unos meses a las 4 de la madrugada tras 19 horas trabajando sin parar y el paciente evolucionó mal.

Acabó la residencia con 30 años, sin vehículo, sin casa, sin dinero y sin familia propia. Ha trabajado 23 días en los últimos dos meses en este tiempo le han hecho ocho contratos: cinco de guardias sueltas y tres con el 60 por ciento del sueldo. Ha ganado 2.700 euros en estos dos meses y actualmente está en paro. Hace tres días se cruzó en el pasillo con el empresario JLS, que le increpó porque llevaba esperando dos horas por su dolor de rodillas.

Fernando, de 16 años: hermano de Luís y de Juan. Tras sopesar la situación de sus hermanos mayores, no lo ha dudado: ha dejado los estudios y ha empezado a trabajar como peón de albañil en la empresa de Juan.

Titular del periódico: "Las autoridades sanitarias advierten de que en pocos años habrá escasez de médicos en España. La causa de esta falta de médicos aún es desconocida".

13.3.07

Polimedicación y medicalización

Tomado del interesante blog de un joven médico de familia llamado Dr. Charles:











Una idea interesante

Mi madre me manda un email forward de esos que nunca leo, esta vez con una idea interesante:

Una idea interesante:

Las ambulancias y el SAMUR se han dado cuenta de que a menudo, en los accidentes de carretera, los heridos llevan encima un teléfono movil. Sin embargo, a la hora de intervenirles, no se sabe a quién contactar de la lista interminable de números.

Nos lanzan por tanto la idea de que todo el mundo añada a su agenda del teléfono el número de la persona con la que contactar en caso de urgencia bajo el mismo pseudónimo.

El pseudónimo internacional es ICE (= In Case of Emergency). En éste número inscribiremos a la persona a la que llamarán los bomberos, policias, SAMUR, protección civil.....

Cuando haya varias opciones podremos señalarlas como*ICE1, ICE2, ICE3,* etc.

Es sencillo, no cuesta nada y puede ayudarnos mucho!

Si os parece bien, pasad este mensaje al mayor número de personas posible.

12.3.07

23 euros por hacer click: uno de mis hobbies


De aquel que opina que el dinero puede hacerlo todo, cabe sospechar con fundamento que será capaz de hacer cualquier cosa por dinero. Benjamin Franklin

En uno de los últimos seminarios de innovación de atención primaria se comentó que un buen médico era una persona capaz de tomar decisiones críticas rápidamente con un alto nivel de incertidumbre. A muchos compañeros de los que dicen "yo es que no puedo ver pacientes" y hacen especialidades no clínicas en realidad no es que sean asociales, sino que siente dificultades a la hora de tomar decisiones con un alto nivel de incertidumbre.

Esa habilidad, para la que algunos están más dotados que otros de base, se va adquiriendo con la práctica. La Medicina de Familia es sin duda la especialidad donde aprender a manejar la incertidumbre y ser capaces de tomar decisiones es cuestión clave como ya hemos comentado en ocasiones.

Pero si hay una profesión donde "se toman decisiones críticas rápidamente en entornos de alta incertidumbre" es la de corredor de bolsa. Claro que un corredor de bolsa gana mucho más dinero que un médico de familia.

Cuando tenía 15 años en el instituto el psicólogo nos hizo un test para orientarnos a la hora de elegir nuestra profesión. Todavía guardo aquel test. Curiosamente me salían dos profesiones: por vocación me salía que debía hacer una profesión sanitaria. Eso era algo que yo ya sabía y no fue una novedad (era lo esperado). Pero me sorprendió que la primera opción que me recomendara el test fuera: "Analista de mercados financieros".

A mí jamás se me había ocurrido hacerme analista de mercados financieros, así que deseché esa opción (que hubiese significado hacer económicas en vez de medicina y estar ganando ahora probablemente el triple del dinero que gano trabajando la mitad de horas).

Pero mirando con perspectiva, que me haya decantado por la medicina de familia como especialidad puede que tenga que ver con que me siento a gusto tomando decisiones críticas con altos niveles de incertidumbre.

De todas maneras, el test no se equivocó, y uno de mis grandes hobbies es invertir y hacer números. Como el contrato del ministerio nos exige exclusividad laboral, yo en mis ratos libres me dedico a especular en bolsa y a veces hasta me saco unos dineros.

Siempre había invertido en acciones, con resultados modestos puesto que tenían que pasar meses o haber verdaderos cataclismos para ganar algo de dinero (teniendo en cuenta que mi sueldo de residente no hipotecado y sin coche me da para dedicar como mucho 3000 euros a mi hobbie de especulador). Al año se podía sacar un 7% de beneficio (lo que significan unos 200 euros, poca cosa...).

Pero hace un mes descubrí un producto de inversión que me tiene muy enganchado: Los warrants (o garantías).

Con warrants en un mes y dedicando 1200 euros a invertir he sacado 160 euros de beneficio en 20 días. ¡eso es lo mismo que una guardia!. Y todo desde mi casa a base de comprar y vender warrants por internet. Mi primer intento me hizo perder 100 euros (de 300), más por desconocimiento que por otra cosa. Restando ese error de pardillo, podría haber ganado hasta 260 euros.

Hoy por ejemplo en una hora he ganado 23 euros con 1000 euros invertidos. ¡el doble de precio por guardia!.

Los warrants son derechos de compra (o venta) de un activo financiero (acción generalmente, aunque también los hay sobre materias primas, divisas...) a un precio fijo durante un periodo de tiempo limitado. Por este derecho se paga una prima, que es en realidad lo máximo que arriesgas (riesgo limitado de antemano).

Hay warrants "put" (derecho a venta) y "call" (derecho a compra).

Así suena un poco raro, pero con un ejemplo se entiende mejor:

Imaginen que las acciones de TELEFONICA cotizan hoy en bolsa a 15 euros.
Imaginen que hay un warrant de TELEFONICA CALL por 17 euros, con una prima de 0.1 euros con fecha de vencimiento 12/12/2007.

¿qué significa esto?....

Que por 1000 euros puedo comprar 1000/0.1 = 10000 warrants de TELEFONICA a 17. Esto me daría derecho a COMPRAR 10000 acciones de telefónica a 17 euros hasta el 12 de diciembre de este año.

En el mundo "real" comprar todas esas acciones me costaría: 17 x 10000 = 170000 euros (es decir una pasta), yo puedo comprarlas con 1000. (esto es lo que se llama 'apalancamiento').

Pero estarán diciendo: eres un capullo, porque la acción vale 15 y no 17. ¡ahí está la incertidumbre!.

Imaginemos que la acción de telefonica sube a lo largo del año, y que el 12 de diciembre llega a valer 20 euros.

Ese día, yo ejecuto mi derecho a compra de 10000 acciones de telefónica por 17 euros y me cuesta:

10000 x 17 = 170000

Pero es que esas diez mil acciones en realidad están a 20 euros, con lo que su valor será de:

10000 x 20 = 200000

Con lo que gano en la operación 3000 euros (20000-17000). A esos 3000 euros hay que quitarles la prima de 1000 euros que hemos pagado para comprar los warrants: 3000-1000 = 2000 de beneficio (un 100% de beneficio!)

¿qué pasa si en vez de subir telefonica baja?... pues llegado el 12 de diciembre yo no ejerzo mi derecho a compra (sería tonto si lo hiciera) y pierdo los 1000 euros de prima.

Primera ventaja de los warrants: se limita el riesgo a la prima.

Pero ojo, porque también hay warrants PUT (derecho de venta a un precio). ¿para qué sirven los PUT?....

imaginen que hay un warrant TELEFONICA PUT 13 con prima de 0.1 y vencimiento 12/12/2007.

Imaginen que la acción baja y a final de año vale 10 euros.

Yo me gasto 1000 euros en warrants PUT 13, eso me da derecho a vender 10000 acciones de telefónica a 13 euros (130000 euros)

Como las acciones a final de año vale 10, el precio real de las 10000 acciones es 100000 (cienmil) euros. Como yo puedo venderlas por 130000, gano 3000 euros. Le quitamos los 1000 de la prima y de nuevo hemos ganado 2000 euros.

Así que ahí está la segunda ventaja de los warrants: puedes ganar dinero si baja la bolsa (ideal para los tiempos que corren).

Yo he ganado 160 euros en el último mes aunque la bolsa se ha metido un bajón tremendo (a base de comprar PUTs)

Además gracias al "apalancamiento" los porcentajes de ganancias (y pérdidas, claro) son mayores.

Esa es la tercera ventaja de los warrants: se obtienen beneficios altos con cantidades pequeñas de dinero. Ideal para inversores individuales como yo.

¿y hay que esperar al 12/12/2007 para ver si has ganado pasta?... es la pregunta típica. Pues no, porque los warrants también se comprar y se venden.

Es decir, yo compro a las 9:00 500 euros de warrants PUT de telefónica a 15 con una prima de 0.20 (2500 warrants), que a esa hora cotiza a 17.2 euros la acción. Imaginen que la acción a las 15:00 ha bajado a 17.0 euros la acción (una bajada del -1'17%). Como la acción ha bajado, los warrants PUT son más codiciados así que su "prima" sube a 0.21. Entonces yo vendo mis warrants a otro inversor por 0.21 y obtengo 2500x0.21 = 525 euros. ¡He ganado 25 euros en una mañana!. Es decir, la acción de telefónica ha bajado un -1.17%, y yo he obtenido unos beneficios de un +5%.

Yo esto lo hago como hobbie, como el que juega a la quiniela (pero es más divertido, y hay más probabilidades de ganar)... lo triste es pensar que uno gane dinero POR NO HACER NADA PROVECHOSO PARA LA SOCIEDAD, simplemente moviendo dinero por internet.

Si yo he ganado 160 euros en un mes usando 1200 euros (es decir un beneficio del 13% en un mes), y no soy ningún experto en el asunto ni tengo información privilegiada, no sería descabellado pensar en ganar un 1% mensual de media. Eso significa que con 10000 euros (la mitad de lo que vale un coche) podrías estar ganando 1000 euros al mes... ¡por hacer click!... eso es mayor que el sueldo base de un residente e igual al de muchos mileuristas...

Sería una bonita parábola... imaginen que un día la ministra de sanidad o la presidenta de la comunidad de Madrid, o alguna de esas personas que evaden impuestos acude al servicio de urgencias con una apendicitis aguda...

... ¿dónde están los médicos?... preguntaría el político en cuestión retorciendose de dolor....

y la señora de la limpieza respondería:

... pues mire, es que hace una semana que no vienen. Unos están invirtiendo en bolsa, otros se metieron en gran hermano... como total, ganaban más dinero haciendo eso que haciendo guardias...

8.3.07

No te rindas


Detrás de cada historia hay un ser humano por conocer, detrás de cada ser humano hay una historia que contar.

En las interminables guardias uno se sorprende de ver a pacientes "jóvenes" que aparecen a las 2 de la mañana con quejas banales como resfriados, dolores de espalda crónicos y otras cosas similares.



La reacción general es criticar esa actitud, y si encima el paciente es inmigrante (y el término inmigrante no incluye a los suecos, americanos y gentes de pasta en general) se le critica aún más.

El otro día en una guardia traté de explicar a un paciente senegalés que las urgencias del hospital no son el sitio para venir por un "malestar general" de semanas de evolución a las 2 de la mañana. Le pregunté que por qué no iba a su centro de salud.

El paciente no sabía lo que era un centro de salud así que fui paciente y le expliqué un poco el proceso y como funcionaba el sistema sanitario. Pero todos mis argumentos se vinieron abajo cuando me dijo que no podía ir al medico por las mañanas ni por las tardes porque no tenía papeles y su contrato era tan negro como su color de piel. Si acudía al médico o se ausentaba por cualquier motivo le echaban sin más explicaciones (y sin pagarle lo que le debieran). Y no digamos si dejaba de ir a trabajar por estar enfermo.

Le pregunté por sus condiciones de vida y eran realmente lamentables. Los pisos zulo existen... ¡vaya si existen!. "Cama caliente" lo llaman y consiste en que cojo el piso heredado del abuelo, lo lleno de literas y lo alquilo a inmigrantes por horas, que por supuesto me pagan en negro. Supongamos un piso con 3 habitaciones, puedo meter 4 literas por habitación, y alquilar por turnos de 12 horas a 200 euros al mes: 3 x 4 x 2 x 200 = 4800 euracos al mes limpios al bolsillo.

Al final el malestar general de mi paciente parecía ser un cuadro ansioso-depresivo de caballo, con alguna ideación suicida aunque no elaborada. El paciente había venido a España en busca de fortuna porque en Senegal no veía futuro ninguno, pero las cosas no le estaban yendo nada bien. Mandaba dinero a su familia (tiene que mantenerla desde aquí). Volver a Senegal no era una opción porque para él eso significaba ser "un fracasado".

Como él hay cientos, miles... cada vez más. Nuestra economía, donde las grandes empresas anuncian enormes beneficios que crecen año a año se sustenta en gran parte en aplastar a las bases. En contratos de esclavitud para inmigrantes y sueldos de mileurista para los "hijos de la democracia".

Los políticos de turno se llenan de orgullo al decir que hay "pleno empleo técnico" (al menos en Madrid), pero claro... a costa de pagar sueldos cada vez más bajos en relación con el coste de vida.

El trabajo (y su ausencia, el paro) es un factor que afecta a la salud de las personas muchísimo más de lo que podría pensarse. Por eso la "baja", ese papelito que muchos médicos de familia ven como un "engorro" y una burocracia es en realidad una herramienta terapeútica impresionante. Y como toda herramienta terapeútica bien usada mejora la salud (aunque a veces se dé sin criterios estrictos, solo preventivos como en el mobbing), pero mal utilizada puede ser perjudicial.

Una vez tuve un paciente que era contable (y alcohólico). Había sido despedido de su empresa hacía 3 meses pero su familia no sabía nada. Salía de casa todos los días se iba a un bar y volvía por la tarde...

El caso de mi paciente senegalés y el del contable, me recordaron una canción de los 80 de Peter Gabriel "Don't give up". A mi paciente va dedicada la traducción:



En esta orgullosa tierra crecimos fuertes
todos fuimos deseados.
Se me enseñó a luchar, se me enseñó a ganar,
nunca pensé que podría fallar.

Nunca dejar de luchar, o al menos que lo parezca.
Soy un hombre cuyos sueños han sido todos abandonados.
He cambiado mi cara, mi nombre,
pero nadie te busca cuando pierdes.

No abandones,
porque tienes amigos,
no abandones,
porque aún no estas derrotado,
no abandones,
sé que puedes hacerlo bien.

Pensé que lo tenía todo controlado,
nunca pensé que podría afectarme,
pensé que seríamos los últimos en irnos,
es tan extraño como cambian laas cosas.

Conduje durante la noche a mi hogar,
el lugar donde nací, al borde del lago,
y al amanecer vi la tierra,
los árboles se habían incendiado.

No abandones,
todavía nos tienes a nosotros,
no abandones
No necesitamos demasiadas cosas,
no abandones
porque en algún lugar hay un sitio
al que pertenecemos.

Descansa tu cabeza
te preocupas demasiado.
Todo irá bien,
cuando lleguen tiempos difíciles
puedes apoyarte al caer sobre nosotros.
No abandones,
por favor, no abandones.

Salgo a caminar fuera,
no puedo más.
Me pongo de pie sobre ese puente,
mantengo baja la mirada,
venga lo que venga
y vaya donde vaya
el río fluye.

Desplazado a otra ciudad,
trate duramente de asentarme
para todos los trabajos tantos hombres,
tantos hombres que nadie necesita.

No abandones,
porque tienes amigos.
No abandones,
no eres el único.
No abandones,
no hay razón para avergonzarse.
No abandones,
todavía nos tienes a nosotros,
no abandones,
estamos orgullosos de quien eres.
No abandones,
sabes que nunca ha sido fácil.
No abandones,
porque creo que hay un lugar
al que pertenecemos.

5.3.07

Y no olviden vitaminarse y supermineralizarse


Y no olviden vitaminarse y supermineralizarse. SuperRatón, con acento mejicano.

Como bien decía superratón, un dibujo animado de los años 40 que al igual que Popeye el marino fomentaban de una manera un tanto obsesiva que los niños comieran en una época de recesión económica importante.



Hoy en día, la industria de la alimentación también se apunta a la medicalización de la sociedad con numerosos "alimentos funcionales" que prometen bajar el colesterol, "curar la menopausia", dar energía extra, adelgazar y ponernos más guapos e incluso prevenir las infecciones respiratorias en los niños "mejorando el sistema inmunológico".


Parece un panfleto de visitador médico, pero es un anuncio de yogur líquido.


Un meta-análisis publicado en el último JAMA presenta datos inquietantes. Parece que la suplementación con algunas vitaminas se asocia a mayor mortalidad. ¿Qué será de toda una generación de niños sin déficit nutricional conocido alimentados con leches y yogures enriquecidos en "vitamida D"?

Si salimos en el ABC


Noticia es lo que alguien en algún lugar quiere ocultar; todo lo demás son anuncios. Lord Northcliffe



Con respecto a las movilizaciones de los MIR a nivel nacional y la campaña "Llevo 32 horas sin dormir ¿te opero?" parece que vamos consiguiendo salir en los medios tradicionales (y ya se sabe que la única opinión pública es la opinión publicada).

Este domingo han publicado una entrevista-reportaje en el ABC titulada "A mil por MIR", aunque algo sacado de contexto en general el periodista capto el mensaje.

Así que ya sabes... si eres médico residente y tienes un amigo periodista o relacionado con la prensa... háblale de nuestras condiciones laborales y nuestra problemática.

El Ministerio empieza a estar un poco "alarmado" por la movilización, pero su respuesta (en vez de mejorar nuestras condiciones y dar marcha atrás al Real Decreto que permite que no libremos las guardias 'por necesidades del servicio' se defiende al estilo: "rebota rebota en tu culo explota" o "pues tú más".

Así el director de recursos humanos (inhumanos) del Ministerio José Antonio Benedicto se limita a llamarnos mentirosos y se atreve a decir que "los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen que saber que las intervenciones quirúrgicas se llevan a cabo siempre por profesionales experimentados que han terminado ya su periodo de formación"... y digo yo que una de dos: o el señor Benedicto no sabe lo que se cuece de verdad en los hospitales o si lo sabe miente como un bellaco.

Las intevenciones quirúrgicas no siempre las realizan "profesionales experimentados". Ni las de cirugía mayor (en las que operan médicos internos residentes mayores, sobre todo durante las guardias de noche), ni las de cirugía menor (puesto que yo mismo he tenido que hacer cirugía menor y suturado heridas en la cara de niños siendo R1 ¡de familia! y sin supervisión).

Amigo Jose Antonio, hay cosas que no se cuentan por prudencia y por no causar "alarma social" y si no pregunte por ahí en cuantos hospitales hay un neurocirujano "con el título" (y no un residente) de presencia física por las noches... Porque como contemos todo con pelos y señales (y no solo con un eslogan) en vez de en la sede del Ministerio nos vamos a ver todos en los juzgados de Plaza Castilla.